MINISTÉRIO DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CONTROLE E AVALIAÇÃO
RELATÓRIO N° 33/00
RELATÓRIO DE AUDITORIA
TRANSPLANTES POÇOS DE CALDAS / MG
Interessado: MINISTÉRIO DA SAÚDE
DEZEMBRO DE 2000
A presente auditoria foi realizada em cumprimento à determinação do Exmo. Sr. Ministro da Saúde, com o objetivo de verificar os fatos ocorridos no processo de doação de órgãos de PAULO VERONESI PAVESI, em decorrência de denúncia apresentada.
No dia 11/11/2000, foi enviada uma equipe do DENASUS para a verificação do ocorrido, com a apresentação de Nota Técnica ao Ministro José Serra. A Nota Técnica apontou a necessidade da realização de uma auditoria, cujos trabalhos de campo foram realizados em dezembro de 2000 e janeiro de 2001.
Considerando a complexidade dos procedimentos que resultam no transplante de órgãos, a auditoria verificou os procedimentos ocorridos nos hospitais envolvidos no processo, nos órgãos responsáveis pela Coordenação de Transplantes no Estado de Minas Gerais e nas áreas de controle e avaliação da Gestão Municipal do SUS em Poços de Caldas - MG, bem como solicitou documentação ao MG SUL Transplantes, da Secretaria de Estado de Minas Gerais.
Preliminarmente procedeu-se a análise de documentos relativos às normas reguladoras dos transplantes e os dados constantes nos Relatórios dos Sistemas de Informações Hospitalares e Ambulatorial /DATASUS.
Os trabalhos de campo abrangeram a Casa de Saúde e Maternidade Dr. Pedro Sanches Ltda., a Santa Casa de Misericórdia de Poços de Caldas, o local referido como Central de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO Regional, a Secretaria Municipal de Saúde de Poços de Caldas e a CNCDO do Estado de Minas Gerais e a MG SUL Transplantes.
Na Casa de Saúde e Maternidade Dr. Pedro Sanches foi realizada avaliação físico funcional (UTI, Centro Cirúrgico e Centro de Materiais), análise de prontuários, em especial o de PAULO VERONESI PAVESI, além de entrevistas, inclusive com o Diretor Administrativo da Unidade, Dr. Lucas Neto Barbosa, CRM 9.522, CPF 276.383.406-04.
Na Coordenação Geral de Transplantes - MG/Sul, foi entrevistado o Dr. Álvaro Ianhez, CRM/MG 12.902 e CPF 771.804.458-00, e solicitado que apresentasse as documentações pertinentes à sua regulamentação e funcionamento.
Na Santa Casa de Misericórdia de Poços de Caldas foram analisados prontuários, em especial o de PAULO VERONESI PAVESI e seus receptores, além de outras documentações relativas aos transplantes, como autorizações, equipes cirúrgicas credenciadas e o Laboratório de Histocompatibilidade. Foram entrevistados dois pacientes que se encontravam internados e que haviam realizado transplantes.
Foram realizadas entrevistas com funcionários e gerentes, bem como com os responsáveis pelos transplantes no Estado de Minas Gerais.
III - AS CONSTATAÇÕES
Razão Social: LOJA MAÇONICA ESTRELA CALDENSE
Nome Fantasia: CASA DE SAÚDE E MATERNIDADE DR. PEDRO SANCHES
CGC: 23.640.220/0001-85
Tipo: Hospital Geral
Regime: Privado
Natureza: Unidade Filantrópica
Gestão Municipal: Plena do Sistema
Endereço: Rua Arassaí, No. 81 - CEP 37700-000, Poços de Caldas, MG
Telefone: 0xx35 722 2555
Fax: Idem
Responsáveis do Estabelecimento Assistencial de Saúde
Responsável Administrativo
Lucas Neto Barbosa (CRM/MG 9.522 e CPF 276.383.406-04)
Responsável Técnico
Homero Junqueira de Abreu (CRM/MG 10.985 e CPF 425.316.837-04)
Responsável Serviço de Enfermagem
Luzia de Moraes Oliveira (COREN/MG 10.011 e CPF 30.599.188-96)
Responsável UTI
José Luis Bonfito (CRM/MG 30.054 e CPF 872.479.098-20)
A Casa de Saúde e Maternidade Dr. Pedro Sanches Ltda. É credenciada junto ao SUS para realizar internações em geral. Na área ambulatorial possui credenciamento apenaspara atendimentos de Acidentes do Trabalho, com programação física de 10 procedimentos ambulatoriais/mês. Assim não possui porta de entrada para atendimento direto de pessoas por não estar credenciado para prestação de assistência de ambulatório em Urgência e Emergência (Pronto Socorro).
Não mantém de forma visível para o público a informação de que atende por meio do SUS, conforme normas específicas. Não há esta informação em nenhuma das dependências visitadas pela equipe, inclusive na recepção. A informação existente refere-se ao atendimento de clientes do plano de saúde "CLIMEPE", próprio do hospital.
Possui:
| Leito | Existentes na CSPS | Contratados Da CSPS | No. de Leitos Na Rede SUS | Participação da CSPS no SUS |
| Cirúrgico | 20 | 14 | 119 | 11,8 % |
| Obstétrico | 32 | 20 | 106 | 18,9 % |
| Clínico | 27 | 22 | 200 | 11,0 % |
| Total | 79 | 56 | 425 | 13,2 % |
Embora não tenha leitos de pediatria cadastrados,a Casa de Saúde internou 13 (28,3 %) crianças em 46 internações médicas não cirúrgicas ou obstétricas em 2000.
Não há cadastrado para realização de procedimentos de alta complexidade (SIPAC).
Não possui UTI cadastrada, contudo internou no ano de 2000:
Acidente Vascular Cerebral - 5 casos;
Contusão - Concussão Cerebral - 1 adulto e 1 criança;
Septicemia - 1 caso;
Processo Toxi-Infeccioso do Cérebro e da Medula- 1 caso;
Distúrbios de Condução (Cardíaco) - 1 caso; e
Infarto Agudo do Miocárdio - 1 caso
Não possui serviço e nem equipamento para a realização de arteriografia seletiva e eletroencefalografia.
A visita às instalações mostrou o seguinte:
§ Não há condições de classificação e cadastramento da UTI da Casa de Saúde Pedro Sanches pelas graves deficiências existentes em sua estrutura física, além da falta de equipamentos e de pessoal (no período noturno a enfermeira fica à distância).
§ O Cento Cirúrgico funciona na mesma área física do Centro de Materiais e Esterilização, com apenas uma única via de acesso, por onde acontece todo o fluxo de pessoal, pacientes e materiais. Esta situação demonstra a inadequação das instalações e dos fluxos, com potencial perigo de infecção pelos cruzamentos que ocorrem. A situação é agravada pela existência de uma única sala para atendimento de recepção ao paciente, pré anestésico e de recuperação pós-anestésica, em conjunto com um escritório para serviços burocráticos de anestesia.
O MOVIMENTO DE INTERNAÇÕES / SUS.
| ANO | Quantidade Média de AIH/mês Aprovada | Participação do Hospital no total das AIHs da cidade(*) |
| 1997 | 34 | 34 / 725 = 4,7 % |
| 1998 | 24 | 24 / 753 = 3,2 % |
| 1999 | 17 | 17 / 860 = 2,0 % |
| 2000 | 09 | 09 / 764 = 1,2 % |
(*) Consideradas apenas as especialidades existentes no Hospital.
Segundo o cadastro, 13,25% dos leitos de cirurgias, obstetrícia e clínica, disponíveis para o SUS são contratados da Casa de Saúde Pedro Sanches. CSPS. Entretanto a análise da quantidade de internações realizadas no hospital demonstram que ele efetiva apenas 1,2% das internações no município.
ANÁLISE DE AIH E 48 PRONTUÁRIOS na Casa de Saúde Dr. Pedro Sanches mostrou que:
§ Foram apresentadas AIHs que seriam certamente rejeitadas em decorrência da curta permanência (os funcionários não sabem se foram rejeitadas e/ou quais o foram). Constatou-se que não há acompanhamento e interesse nas internações realizadas pelo SUS.
§ O hospital utiliza a conta do SUS para descontar as parcelas referentes a uma dívida negociada com o INSS.
§ Em 3 internações foi utilizada a UTI, mas as diárias cobradas foram de acomodações de enfermaria.
§ Em 1 caso não houve cobrança de longa permanência.
§ Em 1 caso foram utilizadas Órtese e Prótese e não cobradas.
§ Em 1 caso não houve cobrança de procedimentos de transfusão.
§ Observou-se, no demonstrativo de freqüência das internações, a existência de internações desnecessárias, segundo o procedimento indicado pela própria patologia.
§ Em 4 casos de acidente de trabalho constatou-se o relacionamento com a prestadora de serviços CLIMEPE (encaminhamento com receituário de Plano de Saúde - CLIMEPE).
§ Em 5 casos identificou-se encaminhamento e prescrição de consultórios particulares.
§ Todos os prontuários apresentavam as duas vias dos laudos e da AIH, estando sem carimbos de identificação do emissor e do profissional regularizador (as AIHs seriam entregues em branco e preenchidas pela Casa de Saúde, observando o procedimento solicitado, e corrigido pela SMS, se fosse o caso, no laudo que retorna junto com as duas vias para a Casa de Saúde, nada ficando na SMS).
§ O cruzamento de internações pelo SUS, realizado pela Agência de Saúde Complementar, mostrou 3 casos de pacientes com contrato do CLIMEPE e que foram internados em decorrência de doença excludente ou período de carência.
Os prontuários são precários, com dados insuficientes e mesmo com ausência de dados indispensáveis, como registro das avaliações médicas (evolução médica), descrição de cirurgia, resultados de exames e outros. Há incoerência de dados, inclusive entre os registros dos profissionais. No caso de PAULO VERONESI PAVESI, a análise foi realizada tendo como base as anotações da enfermagem, tal a precariedade dos registros médicos.
O perfil das internações, os achados em prontuários, e o fato de que o hospital não está articulado com o SUS e apresenta produção inexpressiva, são indicativos de que a Casa de Saúde utiliza as internações do SUS para complementação da cobertura do Plano de Saúde (CLIMEPE) e para possuir as condições de credenciado ao SUS.
Estabelecimento autorizado junto ao MS com No. no SNT 2.01.99.MG.01, para realização dos procedimentos inerentes aos processos de remoção e transplante conforme PT/SAS/MS. 365 de 21 de julho de 1999.
A análise dos documentos e do prontuário médico, mostrou que:
1. O paciente doador possui três prontuários: um prontuário médico, um prontuário referente ao faturamento junto ao SUS e outro prontuário na CNCDO que contém os documentos relativos à busca, captação, notificação do diagnóstico de morte encefálica e exames complementares.
2. O paciente receptor possui quatro prontuários: um prontuário clínico, um prontuário de UTI. outro prontuário referente ao faturamento junto ao SUS e um prontuário da CNCDO que contém aos exames e documentos referente à recepção.
Tal prática dificulta a avaliação criteriosa de cada caso pois um doador pode estar vinculado a vários receptores, obrigando busca dos prontuários em vários setores da Unidade para organizar um prontuário por paciente, contrariando o disposto na RES/CFM/1480/97, art. 8o e PAR/CFM/16/90.
3. A AIH (formulário 7) encontra-se anexada ao prontuário em uma via (2avia) mas sem a assinatura do responsável pela regularização nem a identificação do órgão emissor
4. Os documentos e prontuários são insuficientemente preenchidos, com freqüentes ausência de assinatura e dados e presença de rasuras. No caso de Paulo Pavesi, conforme se constata no atestado de óbito, não há registro da segunda avaliação clínica, faltando clareza quanto ao diagnóstico clínico de morte encefálica.
5. Em outro caso, houve 3 avaliações clínicas de morte encefálica a saber: 12:30h de 23/10/00, 09:00h de 24/10/00 e 20:00h (rasura sobre 21:00h) de 24/10/00, totalizando mais de 31 horas - necessário apenas 6 horas-, todos sem alteração dos critérios clínicos de morte encefálica. O cumprimento das orientações técnicas pode significar o aproveitamento de outros órgãos.
6. No caso de transplante entre vivos não há protocolo no Ministério Público em atuação na área de residência do doador, necessário pela legislação. (art. 15 § 5 - Dec. 2268/97).
Houve demoras injustificadas (2 anos sem alteração do doador com necessidade de refazer todos os exames que estavam conclusos). No mesmo caso há solicitação de procedimento não justificado no prontuário (Ressonância Magnética de coluna) e realizada de forma particular assim como anotações em diversos campos, seja de exames ou impressos, da palavra particular. (Receptor Arnaldo Araújo de Souza Tx 06/03/98)
7. Não houve realização de necropsia no caso de morte natural em que houve retirada de órgãos, - que permite atestar a exatidão do procedimento seja de diagnóstico como de retirada dos órgãos e recomposição do cadáver.
8. Não houve solicitação de autorização do médico legista para a retirada dos órgãos em caso de morte não natural:
No caso de Laércio Clarino Martins, óbito em 25/10/2000 e prontuário 037.720, vítima de agressão com trauma crânio encefálico (paulada segundo informações) não foi submetido a necessária autopsia pelos médicos legistas por ter sido previamente retirado o órgão, conforme se verifica no atestado de óbito.
No caso de Paulo Pavesi também não foi realizada a necropsia, conforme atestado de óbito e declaração da Diretora Clínica da Santa Casa de Misericórdia.
9. O conjunto de documentos necessários e que correspondem a identificação, diagnóstico e doação, não apresenta, padrão oficial adotado pela central de transplantes de Minas Gerais.
Observação: Bernadete Balducci Scafi, enfermeira e membro do sistema municipal de auditoria, controle e avaliação, responsável pelo relatório de auditoria municipal sobre o caso, bem como pelas autorizações de internações para transplantes (sic) tem o mesmo sobrenome do urologista membro da equipe de transplante - Celso Roberto Scafi
Segundo o cadastro do DATASUS, o Laboratório de Poços de Caldas Ltda - LABORPOÇOS, CGC 02.525.748/0001-33, tem como sócios proprietários:
ÉLCIO PEREIRA VALADÃO e JOSÉ WURTEMBERG MANSO
Responsável técnico: Angélica de Lima, cadastramento SUS PT/SAS No 337, 18/09/2000, recadastramento SUS PT/GM/MS No 1313, de 30/11/2000, classificado como Tipo I.
Observação:
Segundo informações de funcionários, o Laboratório vem realizando exames de histocompatibilidade desde 1997, antes mesmo de estar autorizado pela SAS/MS, sendo pagamento dos exames realizados efetuado diretamente pela Santa Casa de Poços de Caldas (sic).
A Equipe que atua na Santa Casa de Misericórdia em remoção e transplantes de órgãos, partes ou tecidos está autorizada com cadastro no SNT 1.01.99.MG.01, conforme PT/SAS/MS. No357 de 21 de julho de 1999 e está assim constituída:
Álvaro Ianhez, Nefrologista, CRM/MG 12902-S (Responsável Técnico)
Celso Roberto Frasson Scafi, Urologista, CRM/MG 27848 (membro)
Cláudio Roberto Fernandez, Urologista, CRM/MG 21440-S (membro)
Saulo Zenun, Urologista, CRM/MG 4980 (membro)
Mirtes M. Rodriguês Barbosa, Nefrologista, CRM/MG 17720 (membro)
João A. Gois Brandão, Nefrologista, CRM/MG 25137 (membro)
Sérgio Visom Vargas, Urologista, CRM/MG 12589 (membro)
Eduardo Silva, Urologista, CRM/MG 29769 (membro)
Pode-se verificar na relação apresentada que o Dr. Álvaro Ianhez é o responsável formal pela equipe.
O município encontra-se em Gestão Plena do Sistema.
A equipe verificou que os recursos financeiros referentes aos transplantes e buscas realizados na cidade são transferidos do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde de Poços de Caldas.
Em Poços de Caldas o gestor vem autorizando a emissão de AIH ns casos de transplantes, o que contraria o disposto na PT 3410/98, que em seu art. 2 § 4 determina a competência da CNCDO para fornecimento de AIH mediante a avaliação individual e a realização de auditorias a cargo de CNCDO Regional e Equipes de Auditoria do Estado.
O Gestor Municipal não apresentou documentos comprobatórios de delegação por parte da SES/MG de Autorização para a realização de tais ações:
O Município vem gastando 112% do seu extra-teto para garantir assistência de alta complexidade/custo.
De janeiro a setembro (13/09/2000), do total de recursos repassados pelo Fundo Nacional de Saúde ao município, R$ 690.969,23 foram para pagamento de remoções e transplantes de órgãos (dados do DATASUS), com média mensal de R$ 76.744,44 pagos para a Santa Casa. Este valor equivale a 11,26% do teto mensal do município, que é de 681.548,02 (MAC e PAB).
A Secretaria Municipal de Saúde não executa as devidas ações de controle, avaliação e auditoria, - indispensáveis para a gestão - com efeitos observados na precariedade dos documentos, prontuários e utilização inadequada dos serviços de saúde.
A SES/MG - Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais - Delegacia Regional de Saúde/Pouso Alegre - realizou em abril/2000 uma auditoria na Gestão de Poços de Caldas e retornou para reavaliação em novembro/2000, e concluiu, segundo o relatório:
§ ainda há auditores do SUS que atuam também na prestação de serviços, configurando conflito de interesses; e
§ inexistência de controle na qualidade da assistência prestada e no resultado alcançado.
O Relatório não menciona aspectos do planejamento do planejamento, execução e controle da gestão, inclusive da organização e utilização dos recursos de saúde.
Não há referência aos transplantes e às irregularidades da CNCDO.
Quanto ao caso do Sr. Paulo Veronesi Pavesi, há um relatório elaborado pela equipe de auditoria do município que informa:
"... não houve cobrança do SUS pelo Hospital Dr. Pedro Sanches e apenas a Santa Casa abriu AIH de no.224200170-7 no dia 21/04/2000 como Busca Ativa de Órgãos."
Concluindo que: "por tratar-se de internação particular, não temos condições de analisar os valores cobrados pelo Hospital e no que diz respeito ao SUS, não foi observado nenhuma distorção." (grifo nosso)
Assim o Gestor Municipal, se eximiu da solução do caso, considerando que a internação ocorreu em caráter particular e em prestador privado. Porém, uma vez que o hospital é credenciado junto ao SUS e, em conformidade com a NOB/SUS/96, subitens e alíneas 15.2.1d, 15.2.2d e 15.2.3 e, fica evidenciada sua responsabilidade de gestão, independente da gerência das unidades assistenciais existentes no município.
O Dr. Álvaro Ianhez apresenta-se como responsável pela Coordenação Regional de Transplantes - MG SUL Transplantes, localizada à R. Francisco Escobar, no 201, 3o andar - sala PRÓ-RIM, Poços de Caldas/MG.
Não apresentou à equipe documentos comprobatórios da autorização da SES/MG para o funcionamento da central, funcionando sem autorização formal e sem os devidos credenciamentos junto à Coordenação Estadual de Transplantes e junto ao Sistema Nacional de Transplantes - Nível Central - (SAS/MS), contrariando o estabelecido na PT/SAS/MS 294/99 quanto ao cadastramento.
Não houve, segundo Dr. Álvaro, a captação do CNCDO Regional pela Coordenação Estadual de Transplante - contrariando a PT/SAS/MS 294/99.
Segundo relatório apresentado pelo Dr. Álvaro, em anexo, foram realizadas pela "CNCDO" regional, captações e transplantes, desde 1991.
Segundo as informações de Dr. Álvaro Ianhez, a CNCDO de Poços de Caldas é responsável pela cobertura assistencial de 2,7 milhões de habitantes, em captação e transplantes de órgãos.
Utiliza formulários e impressos com timbre da SES/MG. Nota-se que os impressos utilizados, as rotinas estabelecidas e os critérios adotados para a formalização dos processos inerentes às atividades tiveram origem no nível local.
Dr. Álvaro Ianhez, não tem vínculo empregatício com a SES/MG, é o responsável técnico pela equipe que realiza retirada de órgãos e também pela equipe cirúrgica que realiza transplantes - cadastrada junto a SAS/MS.
Os documentos referentes à morte encefálica são arquivados fora do prontuário dos pacientes doadores contrariando a RES/CFM/1480/97.
Não foi possível identificar quem foi formalmente, o notificante do provável doador à CNCDO Regional no caso da denúncia referente ao doador Paulo Veronesi Pavesi, contrariando o disposto na RES/CFM/1480/97 art. 9
Ainda segundo Dr. Álvaro, a CNCDO Regional alimenta o Banco de Dados Nacional através da Coordenação Estadual de Transplante.
Não apresentou cópia do termo formal de cooperação intermunicipal/estadual apesar de fornecer partes ou tecidos para Unidades localizadas em outros municípios/estados, conforme foi verificado pela equipe na avaliação dos prontuários.
Não observou a sistemática obrigatória de comunicação/encaminhamento dos órgãos excedentes (no caso córneas) para Central de Minas Gerais, tendo as enviado para a entidade PARTICULAR (Instituto Penido Burnier) em Campinas (SP), no caso de Paulo Veronesi Pavesi.
O aluguel da área física onde funciona a "CNCDO" é mantida pela Santa Casa.
Segundo as informações encaminhadas pela Coordenação MG Transplantes, a proposta do Estado é regionalização das CNCDOS no Sul de Minas, com sede em Pouso Alegre, no norte em Montes Claros, no Triângulo em Uberlândia, e Leste/Nordeste em Coronel Fabriciano. As regionais já autorizadas pela Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, mas também ainda não credenciadas junto ao Ministério da Saúde são duas: Metropolitana (Belo Horizonte) e Zona da Mata (Juiz de Fora) - ainda segundos as informações - em fase de instalação.
Os documentos confirmam a ilegalidade da "CNCDO" de Poços de Caldas.
Quanto à LISTA (emissão 07/04/2000)
| Paciente | Idade | Início de Diálise | Inscrição | UF | Condição | Informe 21/11 | Exame Histocomp. | Conclusão |
| Jacira Silva | 43 | 10/02/88 | 09/08/98 | MG | Não localizado | Não localizado | | |
| José Campos | 46 | 20/10/88 | 06/01/00 | MG | Aviso | Sem condição | Sim | Exame Desnecessário |
| Antônio Ribeiro | 51 | 18/05/90 | 06/01/00 | MG | Aviso | Sem condição | Sim | Exame Desnecessário |
| José Oliveira | 63 | 01/03/93 | 29/10/96 | MG | Aviso | ???? | Sim | Preterido |
| José Souza | 43 | 02/04/94 | 01/04/98 | MG | Aviso | ???? | | Sem informação |
| Ana Dores | 44 | 01/08/94 | 20/01/92 | MG | Aviso | Não localizado | | Incoerência |
| Márcio Fontes | 21 | 01/02/95 | 19/05/96 | MG | Aviso | ???? | | Sem informação |
| Ângela Lima | 48 | 14/02/95 | 20/10/99 | MG | Aviso | | Sim | Transplante |
| Neide Borges | 54 | 01/06/95 | 05/11/96 | MG | Aviso | Sem condição | Sim | Exame Desnecessário |
| Maria Carvalho | 35 | 01/08/95 | 02/02/96 | MG | Aviso | Não localizado | | Incoerência |
| Antônio Prado | 48 | 12/10/95 | 03/03/97 | MG | Aviso | Sem condição | | |
| Alessandra Salles | 22 | 18/10/95 | 17/09/98 | SP | Não localizado | Não localizado | | |
| Paulo Andrade | 33 | 03/02/96 | 03/09/98 | MG | Aviso | Não Compareceu | | |
| Maria Ferreira | 44 | 10/02/96 | 03/03/97 | MG | Aviso | Não Compareceu | | |
| Sidnei Oliveira | 28 | 21/03/96 | 20/08/98 | MG | Não localizado | Não localizado | | |
| Ciro Russo | 36 | 06/09/96 | 10/10/96 | MG | Aviso | | Sim | Transplante |
| Marcos Corrêa | 44 | 13/09/96 | 09/03/00 | SP | Aviso | Não Compareceu | | |
| Yolanda Silva | 53 | 03/02/97 | 20/05/98 | MG | Aviso | Não Compareceu | | |
| Leila Dias | 39 | 19/05/97 | 24/09/98 | MG | Aviso | Não Compareceu | | |
| Luiz Isidoro | 42 | 27/05/97 | 01/07/99 | MG | Não localizado | Não localizado | | |
| Josmar Júlio | 33 | 01/06/97 | 21/10/97 | MG | Aviso | Não Compareceu | | |
| Sebastião Diogo | 62 | 09/06/97 | 23/09/97 | SP | Aviso | | SIm | |
| Alice Tavares | 49 | 01/07/97 | 09/07/98 | MG | Aviso | | Sim | Último Chamado |
1. A lista única não é regionalizada por contar com 04 receptores de São Paulo (1 da Capital, 1 de Espírito Santo do Pinhal, 1 de São José do Rio Pardo e 1 de Mogi Guaçu)
2. A listagem não obedece a norma de cronologia de inscrição e sim de início de diálise, não se sabendo a razão dos lapsos temporais (início da Diálise em 20/10/1988 e matrícula apenas em 06/01/2000 como exemplo)
3. Houve realização de exames de histocompatibilidade desnecessários (3 em 8 - 37,5%), em razão da falta de condições para o transplante destes pacientes.
4. Um paciente foi preterido - José Oliveira mas nada foi informado.
5. Houve incoerência de informações em 2 casos (Informação de avisado numa listagem e não localizado em outra)
6. Houve insuficiência de informações em 2 casos (informação de avisado e nada sobre ter comparecido ou não em outra)
7. Nota-se que na listagem a paciente Ana Maria das Dores foi matriculada em 20/01/92 tendo iniciado a diálise apenas depois de dois anos e meio desta data (início em 01/08/94)
8. Não há vinculação com a Coordenadoria MG Transplante, havendo evidências de que a lista é "local".
A notificação teria sido feita por funcionária da enfermagem - Elisa - e não por um médico assistente do caso.
O aviso teria ocorrido às 13:00h de 20/04/2000, momento em que o coordenador já comparecia ao hospital, já havendo inclusive, conforme relatório, a concordância da família.
OBSERVAÇÃO: Neste momento não havia sido realizado qualquer exame clínico que atestasse a morte encefálica do doador. Não há, no prontuário, qualquer anotação de comunicação médica do fato.
O impresso com a identificação e dados do doador, efetuada pelo Dr. Álvaro Ianhez, apresenta erros nos exames complementares anotados e encontra-se sem a assinatura do mesmo.
O primeiro exame clínico de morte encefálica está registrado do dia 20/04/2000, nada constando do horário do segundo exame clínico.
O doador foi encaminhado para exame complementar e invasivo de diagnóstico de morte encefálica às 18:35 (anotação de enfermagem) ou 18:30 ("ficha de anestesia"), contrariando o intervalo mínimo de 6 horas entre os dois exames clínicos de morte encefálica, disposto no artigo 5o da resolução 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina.
No termo de autorização de retirada de órgãos é citada a lei 8.489 de 18 de novembro de 1992 e que foi revogada pela Lei 9.434 de 04/02/97.
O termo de autorização de retirada de órgãos encontra-se rasurada, entre outros, na data de autorização.
O termo de autorização de retirada de órgãos encontra-se assinado apenas pelo pai do paciente.
III.8 - QUANTO À ANÁLISE DO PRONTUÁRIO MÉDICO DE INTERNAÇÃO DE PAULO VERONESI PAVESI E DE DOCUMENTOS QUE COMPÕEM A INTERNAÇÃO NA SANTA CASA
Aproximadamente às 13:30h do dia 19 de abril de 2000, PAULO VERONESI PAVESI, 10 anos, sofreu acidente por queda de altura aproximada de 10 metros, vindo a apresentar trauma de crânio e ferimentos na face.
Socorrido por vizinhos e pela mãe, foi levado à Casa de Saúde Pedro Sanches, localizado muito próximo ao local da queda.
Deu entrada pelo Pronto Socorro (chamado de "ambulatório"), sendo atendido por Leda Cristina Patrezi Modesto, plantonista médica.
Não consta a ficha de atendimento de urgência na documentação apresentada pela instituição.
Realizou, no local, radiografias de crânio e de ossos da face, além de terem sido solicitados: Hemograma, glicose, uréia, sódio e potássio.
Às 14:30h foi internado, em estado de coma neurológico, na Unidade de Terapia Intensiva, tendo sido efetuada sutura dos ferimentos pela médica plantonista (Leda).
Não há preenchimento da ficha médica de admissão hospitalar.
Às 15:10h foi encaminhado a serviço externo (local: CDI - Centro de Diagnóstico por Imagem) em UTI móvel para realização de exame tomográfico de crânio.
Não foram localizadas as radiografias e a tomografia ou mesmo os laudos nos serviços consultados - Santa Casa, Casa de Saúde Pedro Sanches e Central de Captação -, um atribuindo ao outro a retirada.
Segundo informações de uma funcionária, no intervalo da saída do paciente para o exame (das 15:10h às 16:00h), a família foi chamada pela recepção para regularizar a internação, tendo uma vizinha, Sra. Daniele Maria Ramos, assumido a internação às 15:37h de 19/04/2000, como particular, deixando na ocasião um cheque seu como caução, não tendo, contudo, assinado a declaração de concordância com as condições de internação.
Segundo anotações da enfermagem no prontuário, o paciente retornou às 16:00h, evoluindo com MIDRÍASE UNILATERAL 'ESQUERDA' (RASURADO), apresentando vômitos e atendendo a comandos verbais.
Foi encaminhado às 17:45h ao centro cirúrgico tendo sido submetido a "craniotomia frontal esquerda com drenagem de hematoma intra-cerebral e plástica de dura-máter".
Não há descrição da cirurgia.
Segundo as anotações da enfermagem, a cirurgia ocorreu das 18:10h às 20:30 horas; e segundo as anotações na ficha da anestesia das 18:00h às 21:30 horas. Na ficha de anotações dos materiais gastos na cirurgia foi às 20:30 horas. Ainda nas anotações da enfermagem observa-se que o retorno para o UTI ocorreu às 20:45 horas e que a primeira medicação pós-operatória foi aplicada às 21 horas.
Nesse horário, segundo as anotações da enfermagem, PAULO VERONESI PAVESI apresentava "MIDRÍASE BILATERAL", e estava "inconsciente mas agitado", respirando com aparelho. Foram realizados os seguintes exames: glicose, sódio, potássio e gasometria.
Ainda segundo as anotações da enfermagem, o paciente permaneceu respondendo a estímulos dolorosos até às 06:00 horas, sendo que na evolução das 07:00 horas está anotado que não mais respondia a estes estímulos.
A enfermagem anotou que às 12:00 horas estava hipotenso (70x40) e hipotérmico (35oC), e que foi instalado às 18:20 horas o vasopressor (UMA ÚNICA VEZ e por orientação verbal do Dr. Álvaro Ianhez). Às 18:25 horas apresentava 110x80 de pressão arterial, para permanecer, após a realização da arteriografia carotídea, em 60x40, das 21:00h às 06:00 horas do dia seguinte.
Houve balanço, negativo de infusão de líquidos nestas 24 horas (cerca de 3.100 ml) conforme "controle hídrico" da enfermagem.
Encontra-se na anotação de enfermagem que às 13:00 horas do dia 20 o "Dr. Álvaro avalia paciente..." tendo pedido vários exames e gasometria.
Assim certamente a Central de Captação de órgãos foi cientificada da existência de potencial doador ANTES das 13:00 horas de 20/04/2000.
Não há informação escrita de quem teria feito a comunicação, obrigatória por lei, e nada foi anotado na evolução médica pela coordenação da central. No relatório dirigido ao Sistema Nacional de Transplantes e datado de 16 de novembro de 2000, o Dr. Álvaro informa que o pedido foi feito pela própria família. Segundo informação da enfermaria que o havia notificado, após apresentação do caso pelo médico da UTI, o pai da criança recebeu as explicações a respeito dos procedimentos para o diagnóstico de morte encefálica.
Às 18:05 horas o mesmo Dr. Álvaro passou visita e às 18:35 horas acompanhou o paciente para a realização do procedimento arteriografia carotídea. O paciente, que saíra com pressão arterial de 110x80, retorna a UTI às 20:40h com pressão de 60x40.
No documento, "ficha anestésica" da arteriografia, há anotação de que o procedimento ocorreu das 18:30h às 21:00h, permanecendo, a pressão, estável em 110x70. Às 19:00h há um valor anotado de 70x30.
Nada consta do resultado (ou laudo) da arteriografia ou mesmo das condutas adotadas.
No relatório dirigido ao Sistema Nacional de Transplantes e datado de 16 de novembro de 2000, o Dr. Álvaro informa que houve presença de contraste em uma carótida e assim haveria a necessidade de um intervalo mínimo de 12 horas para repetir o exame.
A resolução CFM 1480/97, que trata da morte encefálica, não estabelece intervalo entre exames complementares, mas sim, entre os exames clínicos - obrigatoriamente dois -, com intervalo estipulado conforme faixa etária e neste caso - maior de 2 anos -, de 6 horas.
Informou ainda o Dr. Álvaro Ianhez em relatório dirigido ao Sistema Nacional de Transplantes e datado de 16 de novembro de 2000 que "as 08:00h do dia 21/04/2000, o potencial doador respondia a volume e que foi feito novo contato com a família para explicar o que poderia ser feito para estabelecer o diagnóstico e principalmente a angústia da família. Neste momento muito difícil, sugerimo-lhes que a criança fosse transferida para a Santa Casa de Misericórdia de Poços de Caldas, onde seria completado o diagnóstico de morte encefálica. E que o transplante, os exames e tudo o mais necessário que fosse feito, não incorreria em ônus para nenhum dos responsáveis pela criança. (...) Após as explicações, os familiares aceitavam que isso fosse feito."
Lembramos que tal atitude, de conformidade com a legislação em vigor, deveria ter sido adotada de imediato ao ser notificada a central de captação.
Na folha de UTI do dia 21/04/2000, estão em branco a evolução médica e os cuidados de enfermagem.
A prescrição médica desta data não tem qualquer checagem ou mesmo colocação de horários para a aplicação de medicamentos. A pressão arterial que chegou a ser inaudível às 10:00h e mantinha-se em 50x20, com freqüência cardíaca de 48 batimentos por minuto, foi anotada com sendo de 60x20 com 46 batimentos e RASURADA para 120x80 e freqüência cardíaca de 96, às 12:00h (última evolução antes da remoção).
Foi anotado pela enfermagem que o paciente foi removido para a Santa Casa às 13:00h do dia 21/04/2000, não havendo qualquer anotação e formalização da alta médica, de enfermagem ou mesmo administrativa para a transferência.
Da internação na Casa de Saúde Pedro Sanches foi gerada uma conta no valor de R$ 11.668,62 correspondente ao ato cirúrgico e à internação de 3 dias, sendo:
§ R$ 4.046,10 - Diárias e taxas de equipamentos, centro cirúrgico e pessoal próprio da Casa de Saúde;
§ R$ 1.752,65 - Materiais e medicamentos;
§ R$ 580,00 - Exames de laboratório;
§ R$ 680,00 - Exames radiológicos;
§ R$ 579,98 - Expediente; e
§ R$ 4.030,00 - Honorários médicos e instrumentadora.
Substituindo o cheque dado pela vizinha no momento da internação, o Sr. Paulo Airton Pavesi, emitiu cheque de sua empresa no valor acima e sofreu execução judicial com pedido de falência da empresa - ação esta que já foi suspensa.
A substituição do cheque ocorreu em 24/04/2000 ( 3 dias após o óbito), ocasião em que o Sr. Paulo Airton Pavesi recebeu o demonstrativo da fatura de cobrança. Ao não concordar com os valores e procedimentos cobrados que incluíam o de diagnóstico da morte cerebral, sustou o cheque, segundo suas informações.
Em 08/11/2000, o Dr. Álvaro orientou a Casa de Saúde Pedro Sanches no sentido de que este somente deveria cobrar diária e taxas referentes a 1 diária de 24 horas (de UTI) e que não deveria cobrar a arteriografia cerebral e o transporte para a Santa Casa. A Casa de Saúde fez uma revisão da conta, incluindo duas diárias de UTI, e não uma, como sugerido, com um valor total de R$ 10.367,67 e com finalidade de acordo.
Após a solicitação desta equipe de auditoria, de revisão, considerando apenas uma diária, e os procedimentos realizados no período que antecedeu a presença do Dr. Álvaro, resultou um novo valor de R$ 7.896,15.
A equipe de auditoria procedeu uma revisão das cobranças efetuadas que resultou no VALOR TOTAL de R$ 7.011,10, incluídos os honorários médicos, exames, materiais, medicamentos, diárias e taxas.
Com a remoção do paciente para a Santa Casa foi emitida a AIH de número 224200170-7 no dia 21/04/2000 como Busca Ativa de Órgãos.
Foi submetido à neuroangiografia, agora completa por envolver os quatro vasos que irrigam o encéfalo, não havendo progressão de contrastes intra parenquimatoso e estabelecendo se o diagnóstico de morte encefálica. (sic)
Não constam do prontuário do paciente o laudo radiológico evidenciando a não progressão do contraste nas artérias intracerebrais e o diagnóstico clínico de morte encefálica, estando apenas a anotação e descrição cirúrgica de retirada de múltiplos órgãos (rins) e uma amnese assim descrita "morte cerebral por trauma craniano, autorizada (?) Doação dos órgãos pela família"
A ficha de registro mostra que o menino foi internado ou matriculado na Santa Casa as 18:13h do dia 21/04/00 quando, pela ficha de anestesia, já estava sendo procedida a retirada de órgãos (início da anestesia às 17:30 e da cirurgia às 17:40h). A descrição da cirurgia informa da retirada em blocos dos rins após a ligadura da aorta subdiafragmática e dos ureteres.
Não foi submetido a necropsia e muito menos solicitada a autorização do médico legista competente para a retirada dos órgãos de paciente em razão da existência de morte não natural.
A Declaração de Óbito (no066064) foi expedido pela Santa Casa de Misericórdia de Poços de Caldas como ocorrido às 19:00h de 21/04/2000 (horário do final da cirurgia) e assinado por médico não pertencente ao corpo clínico da instituição. O médico que assinou o atestado foi Dr. José Luis Silva, neurocirurgião do Hospital Pedro Sanches e que teria acompanhado o diagnóstico clínico de morte encefálica.
Em relação ao Sistema Nacional de Transplantes/SAS;
· Ausência de controle quanto à notificação, captação e distribuição de órgãos estadual em MG.
· Ausência de fiscalização das listas de espera de transplante em MG, levando a existência de listas paralelas.
· Ausência de controle de regularidade das entidades participantes do SUS.
Em relação ao Gestor Estadual;
· Falta de acompanhamento da gestão municipal;
· Procedimentos irregulares na captação, distribuição e transplantes de órgãos em MG;
· Existência de lista irregular para transplantes de órgãos no estado de MG.
Em relação à CNCDO (Central de Notificação, Captação e distribuição de Órgãos) - Nível Regional
· A regional MG Sul Transplantes não está legalizada por não possuir ato de sua instituição e nem termo de cooperação;
· O espaço físico é custeado pela Santa Casa (aluguel) e por associação de transplantados da Região (PRÓ-RIM);
· Utiliza-se de formulários não oficiais;
Em relação ao Dr. Álvaro Ianhez
· Utiliza-se de formulários não oficiais;
· Atribui a si o título (Coordenador do MG Sul Transplantes) de unidade não habilitada, cadastrada ou oficializada e que ainda encontra-se em estudo/implantação.
· Assume também o papel incompatível de responsável técnico por equipe de retirada de órgãos e transplante (PORTARIA SAS no 357 de 21/07/99).
· Atua também como responsável técnico de equipe de remoção e transplante, participou na identificação do doador, acompanhou o diagnóstico de morte encefálica e orientou procedimentos médicos de manutenção, afrontando diretamente o exposto no artigo 16 § 3 - Dec. 2268/97, que veda tal participação.
· Utiliza critérios contrários a legislação ao estabelecer na lista única regional o critério de início de diálise e não do tempo de inscrição, conforme informa em comunicado ao Sistema Nacional de Transplantes e datado de 16 de Novembro de 2000.
· Não atua de forma integrada com a central estadual de transplantes o que dificulta a captação de outros órgãos doados que não os rins (utilizados pela equipe do coordenador) e córneas (encaminhadas posteriormente).
· Solicitou exames de histocompatibilidade mesmo em pacientes sem condições clínicas de transplante (resultados em 37,5 % dos casos da listagem analisada), quando poderia ter obtido as informações sobre as condições clínicas quando do aviso de comparecimento.
· Houve incoerência de informações (avisado e não localizado) ou insuficiência (avisado apenas)
· Não observa a necessidade de necropsia dos doadores.
Em relação ao Caso de Paulo Veronesi Pavesi
· Não procedeu a orientação de captação de órgãos ao corpo clínico e à administração da Casa de Saúde Pedro Sanches.
· Não preencheu as notificações necessárias da comunicação de potencial doador que lhe foi feita, nem procedeu a qualquer registro no prontuário.
· Não assumiu de imediato as condições necessárias de potencial doador (transferência para UTI de unidade pública ou similar para complementação dos exames) só o fazendo no dia seguinte do seu conhecimento.
· Não orientou de imediato a família de que as despesas a partir da notificação de potencial doador seriam pelo SUS.
· Não procedeu a comunicação para a direção clínica e/ou administrativa do Hospital Pedro Sanches do início dos procedimentos para a captação de órgãos e suas implicações legais e financeiras.
· Não procedeu a comunicação para a direção clínica e/ou administrativa do Hospital Pedro Sanches da possibilidade, em caráter excepcional, conforme portaria GM/3410 de 05/08/98 em seu artigo 11, de receber os procedimentos de busca e retirada, por se tratar de hospital cadastrado no SIH/SUS.
· Acatou formulário de diagnóstico de morte encefálica sem anotação de intervalo temporal, de exigência legal, entre as avaliações de estado clínico/neurológico, para o diagnóstico.
· Não procedeu a comunicação para a direção clínica e/ou administrativa clínico/neurológico, para o diagnóstico.
· Não procedeu a comunicação para a direção clínica e/ou administrativa do Hospital Pedro Sanches do início dos procedimentos para a captação de órgãos e suas implicações legais e financeiras.
· Acatou formulários com deficiência de preenchimento, falta de assinaturas e inclusive rasuras.
· Não colheu a anuência de ambos os pais no caso da doação de órgãos de Paulo Pavesi, contrariando frontalmente o disposto no artigo 19 § 4 - Dec 2268/97, que estabelece exigência legal.
· Utiliza formulários de caráter particular (Banco de Olhos e de órgãos do Sul de Minas, antiga organização não governamental fundada em 1993 mas com CNPJ ativo).
· A CNCDO Regional não observou a sistemática obrigatória de comunicação e encaminhamento dos órgãos excedentes (no caso córneas) para a Central de Minas gerais, tendo as enviado para entidade PARTICULAR (instituto Penido Burnier) em Campinas (São Paulo).
Em relação ao Gestor Municipal
· Não possui controle e avaliação efetivo pois distribui as autorizações de internação não preenchidas conforme normas específicas inviabilizando qualquer controle e acompanhamento das mesmas (entrega as duas vias e/ou não preenche os campos necessários);
· Não atua formalmente como gestor permitindo distorções no atendimento hospitalar pela Casa de Saúde Pedro Sanches;
· Não faz auditoria de acompanhamento das internações e nos prontuários da Santa Casa.
· Não controla a realização de necropsias, em especial em doadores de órgãos e em casos de morte não natural.
· Bernardete Balducci Scafi, enfermeira e membro do Sistema Municipal de Auditoria, Controle e Avaliação, é a responsável pelo relatório de auditoria municipal sobre o caso que envolve transplante, bem como pela regularização das autorizações de internações para o mesmo fim (captação e transplante) sendo que tem o mesmo sobrenome do Urologista e membro da equipe de transplante Celso Roberto Scafi; e
· Prestadores de serviços ao SUS atuam como auditores municipais.
Em relação à Santa Casa de Misericórdia de Poços de Caldas
· Tem conhecimento na dupla militância do coordenador da central e responsável técnico pela captação e transplante;
· Custeia o aluguel para órgão que seria ou deveria ser público;
· Não procede a necropsia ou verificação de óbito, notadamente nos casos de doador de órgãos;
· Não possui controle sobre sua documentação/internação ao permitir que paciente já em centro cirúrgico e sendo submetido a retirada de órgãos, não tenha sido legalmente internado.
Em relação à Santa Casa de Saúde Pedro Sanches
· Omite a informação de ser credenciado pelo SUS.
· As instalações físicas da UTI e Centro Cirúrgico são precárias;
· No caso de Paulo Veronesi Pavesi não regularizou de imediato a internação do paciente, e não colheu a assinatura do responsável nos documentos da internação. Houve retirada de documentos do prontuário.
· Alegou desconhecer as obrigações constantes da Lei de Transplantes (9.434 de 04/02/97);
· Utiliza o contrato do SUS para complementar o atendimento de seu próprio convênio médico (carências e exclusões, acidente de trabalho,...) ou servir de retaguarda para o consultório médico particular.
VI - RECOMENDAÇÕES
À Secretaria de Assistência à Saúde
Adoção de medidas de controle efetivo, pela Coordenação Nacional de Transplantes/SNT, com vistas a sanear as graves irregularidades praticadas em área sob responsabilidade da Coordenação Estadual de Minas Gerais, incluindo a:
· Auditoria na coordenação de TRansplantes de MG.
· Revisão nas listagens únicas regionais, estaduais e nacional.
· Reorientação dos estabelecimentos de saúde cadastrados na área de transplante, quanto a aplicação da legislação, inclusive no acionamento dos órgãos competentes (Ministério Público e Instituto Médico Legal).
· Capacitação dos técnicos da CNCDO Estadual com vistas a aprimorar e reforçar o controle e avaliação nas unidades e serviços sob sua área de atuação.
· Supervisionar as centrais estaduais e corrigir as irregularidades ou distorções em outros pontos do país.
À Secretaria de Estado de Saúde
Adoção de medidas pela SES/MG com visitas a sanear as distorções praticadas sob sua responsabilidade, incluindo:
· A avaliação da gestão municipal de Poços de Caldas.
· Capacitação dos técnicos do sistema estadual de auditoria
· Capacitação dos técnicos do sistema municipal de auditoria, controle e avaliação.
· Controle e avaliação da assistência ambulatorial e hospitalar.
À Secretaria Municipal de Saúde de Poços de Caldas
· Excluir a Casa de Saúde e Maternidade Dr. Pedro Sanches Ltda da rede de serviços do SUS.
· Controlar e avaliar a assistência hospitalar e ambulatorial no município.
· Regularizar o sistema municipal de auditoria.
Ao Denasus
· Auditoria de Gestão no Município de Poços de Caldas pelo Componente Federal do Sistema nacional de Auditoria e em especial na Santa Casa de Misericórdia local.
· Encaminhamento à Agência de Saúde Suplementar para a verificação do CLIMEPE.
· Encaminhamento para o Grupo de Acompanhamento e Responsabilização (GAR) para as medidas cabíveis.
· Regularizar o sistema municipal de auditoria.
Um comentário:
Casa Maçônica???? Vixi, agora entendo tanta união para não punir os 'companheiros' e perseguir os 'profanos' que os desafiam...
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